Aug 18
Primer informe del accidente del vuelo Spanair JKK5022
Hoy ha salido el informe interino que ha elaborado la CIAIAC sobre el accidente que dentro de pocos días hará un año que sucedió. Hablamos del accidente del vuelo JKK5022, operado por Spanair con un MD82 matrícula EC-HFP y en el que murieron 154 personas.
Del informe queda clara la causa principal del accidente: el avión intentó despegar sin las superficies hipersustentadoras desplegadas (los flaps y los slats). Ahora la investigación se centra en averiguar por que sucedió eso y cómo se podría haber solucionado.
Por ahora hay algunas ideas que cobran fuerza, y es que como comenta el informe, el accidente sucedió después del fallo de tres niveles de seguridad.
Fuente EFE
Los dos primeros niveles rotos fueron la no correcta comprobación por parte de la tripulación de los parámetros del avión. Omitiendo en un caso parte de la checklist por atender a las comunicaciones de torre y haciendo la checklist de despegue inminente memoria. Tal vez la falta de concentración o prisas llevaron al comandante a verificar parámetros antes que su segundo se los cantara de la checklist (tal y como se escucha en la CVR). Otra cosa que les llama la atención a los investigadores es que el segundo verifica “flaps eleven (11)” y el comandante le da la aprobación. Según la DFDR, en el último rodaje hacía la pista en ningún momento los flaps estuvieron en la posición 11, es más, desde que salieron de parking no se movieron de la posición 0.
El otro nivel de seguridad que falló y que apunta ser el definitivo para la catástrofe, fue el no funcionamiento del sistema TOWS. Este sistema se encarga de verificar flaps, slats, spoilers, freno de parquin, los frenos automáticos y el trim (compensador horizontal) estén en su correcta posición para un despegue seguro. La CVR no registró el sonido del TOWS en el despegue lo que indica que por alguna razón no funcionó esta medida de seguridad. Parece ser el principal punto técnico de dónde se apoya la CIAIAC, pues le dedica un extenso número de páginas analizando el sistema y la razón del no funcionamiento.
Además, el informe arroja algunas informaciones de las que erróneamente, los medios de comunicación se apoyaron para añadirle más morbo dar continuidad a la noticia e infundir posibles causas. Así queda desmentido que el fallo de la RAT y la posterior desconexión del calentador de la misma fueran causa directa de la desconexión del sistema TOWS.
Para hacer un poco de memoria, la sonda RAT (Ram Air Temperature) mide la temperatura del aire de impacto del avión. Esto es así pues el avión mide las temperaturas externas para asegurar un correcto funcionamiento de los sistemas. Esta sonda lleva un circuito calefactor para evitar su obstrucción por hielo en situación de engelamiento. El problema viene cuando este calefactor se enciende en tierra, cosa que se sale de la normalidad. Al estar en modo tierra, los calefactores de la sonda RAT, así como otros tantos que van en las sondas externas del avión, quedan anulados para evitar que el personal de tierra pueda quemarse con ellas. Por alguna razón la calefacción del RAT continuó encendida llegando a valores de 105ºC con la consecuente alarma en cabina. Esto provocó la vuelta a terminal en su primer taxi hacia la pista.
Como he dicho, la avería la solucionó el TMA abriendo el disyuntor Z-29, que es el que alimenta la calefacción de la RAT. Este disyuntor completa el circuito con un relé, el R2-5 que toma protagonismo en el informe. Dicho relé es el encargado de marcar a los sensores si el avión está en modo “tierra” o modo “aire”. Eso lo hace mediante el amortiguador del tren delantero. Si está oprimido significa que está en tierra, contrariamente, está en el aire.
Relé R2-5. El recuperado del accidente se muestra a la derecha – fuente CIAIAC
Esto cobra importancia siendo una de las causas por la que el sistema TOWS no funcionó, pues este queda apagado en el modo aire. Además en una de las pruebas realizadas al R2-5 recuperado del avión, da un resultado anómalo a una alimentación de 115V. Se calienta más de la cuenta (57ºC respecto a 40ºC en un R2-5 nuevo empleado para la prueba) además de fallar los aislamientos de los contactos. Bien es cierto que el informe indica que aún falta por desmontar y analizar el relé para acabar de dar un veredicto respecto este punto.
Dado el carácter provisional del informe no se vislumbra aún una causa clara, pero la CIAIAC lanza 7 recomendaciones para intentar evitar nuevos episodios.
Todo lo ocurrido tiene un siniestro parecido al accidente ocurrido el 16 de Agosto de 1987 en Detroit dónde murieron también 154 personas. Por aquel entonces se optó porque Mcdonnel Douglas enviara un Télex a todos sus operadores diciendo que se chequease el sistema TOWS antes de cada vuelo. Aquello, apunta CIAIAC, tal vez no fue suficiente, pues es una medida de carácter informativa sujeta a la voluntad de la operadora de la aeronave, que recordemos, es quien confecciona las listas de comprobación y que posteriormente la agencia encargada de la aviación en cada país aprueba o no. En este caso, apunta que las aerolíneas más nuevas, como es el caso de Spanair, es posible que no se llegaran a enterar de la recomendación del fabricante. Así la EASA (Agencia Europea de Seguridad Aérea) ahora obliga en los manuales de las aeronaves de la clase DC9 , MD80, MD90 y B717 ,en las que se encuentra el MD82, a comprobar el sistema TOWS antes de cada vuelo
De esto sale la primera recomendación, la REC 07/09 dice que la FAA debería hacer lo mismo que la EASA y efectuar las pertinentes modificaciones en los manuales de las series DC9, MD80, MD90 y B717
La REC 08/09 recomiendo a la EASA y a la FAA que requieran a Boeing las condiciones de operatividad y fiabilidad del relé R2-5, pues se debería estudiar en que situaciones este puede afectar a un mal funcionamiento del TOWS
La REC 09/09 recomienda a la EASA y a la FAA que se revisen los sistemas TOWS de aquellas aeronaves en la que en su certificación no se exigieran o no se les aplicaran las normas de seguridad operacional que actualmente existen
La REC 10/09 recomienda que tanto EASA y FAA revisen las normas de certificación para evitar que el TOWS no pueda quedar inhabilitado por una pequeña avería y que se proporcione un aviso claro y conciso del fallo del mismo si es el caso.
La REC 11/09 viene a darle más vueltas al sistema TOWS. Recomienda a EASA que en el proceso de certificación se considere el error humano como un factor más para la certificación del TOWS y que se ajusten más a las experiencias operaciones del día a día de las aeronaves.
La REC 12/09 reflexiona sobre la extensión de las listas de chequeo dónde se verifica el TOWS. El punto se encuentra de los últimos de la lista, tanto en la de Spanair como en la recomendada por Boeing. Dice algo bastante cuerdo, pues con listas tan largas es casi imposible poder completarlas sin que nada las interrumpa. Así recomienda a EASA y FAA a celebrar conferencias para mejorar las operaciones del día a día, la formación del personal y entrenamiento de procedimientos y mejora de métodos de trabajo en cabinas de vuelo.
Por último, la REC 13/09 recomienda a la EASA recopilar información sobre el diseño de las listas de comprobación así como la metodología de trabajo en las cabinas de vuelo para tener información sobre el estado del arte de diseño y aplicación de listas de comprobación
Desde luego es un informe que vale la pena leer y del que se aprende mucho sobre cosas que se nos escapa a la mayoría de aerotrastornados.
Lo podéis leer aquí
o bajároslo de la web del CIAIAC
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Hola otra vez.
Muy completa la entrada, te felicito. Ojalá los medios aprendieran, o mejor dicho, aplicaran lo aprendido, para tratar las cosas de forma diferente. Como siempre, los más perjudicados, las víctimas. Y la aerolínea, aunque ésta en un sentido diferente, por supuesto.
En fin, un saludo.
Hola Jota.
Lo que me parece a mi que ocurrió en su día con el JKK5022 y los medios de comunicación, es que en su momento necesitaban tirar de algo, y sin saber empezaron a decir tonterías hasta que la bola fue creciendo y adquiriendo medidas descomunales.
La verdad es que fue ahí cuando me acabé de dar cuenta del sensacionalismo y de las inconcluencias que decían los medios, sin informarse y sin saber que lo que decían eran barbaridades.
En fin, es el país dónde nos tocó vivir
Saludos y me alegra que te haya gustado el post