Hoy ha salido el informe interino que ha elaborado la CIAIAC sobre el accidente que dentro de pocos días hará un año que sucedió. Hablamos del accidente del vuelo JKK5022, operado por Spanair con un MD82 matrícula EC-HFP y en el que murieron 154 personas.

Del informe queda clara la causa principal del accidente: el avión intentó despegar sin las superficies hipersustentadoras desplegadas (los flaps y los slats). Ahora la investigación se centra en averiguar por que sucedió eso y cómo se podría haber solucionado.

Por ahora hay algunas ideas que cobran fuerza, y es que como comenta el informe, el accidente sucedió después del fallo de tres niveles de seguridad.

Fuente EFE

Los dos primeros niveles rotos fueron la no correcta comprobación por parte de la tripulación de los parámetros del avión. Omitiendo en un caso parte de la checklist por atender a las comunicaciones de torre y haciendo la checklist de despegue inminente memoria. Tal vez la falta de concentración o prisas llevaron al comandante a verificar parámetros antes que su segundo se los cantara de la checklist (tal y como se escucha en la CVR). Otra cosa que les llama la atención a los investigadores es que el segundo verifica “flaps eleven (11)” y el comandante le da la aprobación. Según la DFDR, en el último rodaje hacía la pista en ningún momento los flaps estuvieron en la posición 11, es más, desde que salieron de parking no se movieron de la posición 0.

El otro nivel de seguridad que falló y que apunta ser el definitivo para la catástrofe, fue el no funcionamiento del sistema TOWS. Este sistema se encarga de verificar flaps, slats, spoilers, freno de parquin, los frenos automáticos y el trim (compensador horizontal) estén en su correcta posición para un despegue seguro. La CVR no registró el sonido del TOWS en el despegue lo que indica que por alguna razón no funcionó esta medida de seguridad. Parece ser el principal punto técnico de dónde se apoya la CIAIAC, pues le dedica un extenso número de páginas analizando el sistema y la razón del no funcionamiento.

Además, el informe arroja algunas informaciones de las que erróneamente, los medios de comunicación se apoyaron para añadirle más morbo dar continuidad a la noticia e infundir posibles causas. Así queda desmentido que el fallo de la RAT y la posterior desconexión del calentador de la misma fueran causa directa de la desconexión del sistema TOWS.

Para hacer un poco de memoria, la sonda RAT (Ram Air Temperature) mide la temperatura del aire de impacto del avión. Esto es así pues el avión mide las temperaturas externas para asegurar un correcto funcionamiento de los sistemas. Esta sonda lleva un circuito calefactor para evitar su obstrucción por hielo en situación de engelamiento. El problema viene cuando este calefactor se enciende en tierra, cosa que se sale de la normalidad. Al estar en modo tierra, los calefactores de la sonda RAT, así como otros tantos que van en las sondas externas del avión, quedan anulados para evitar que el personal de tierra pueda quemarse con ellas. Por alguna razón la calefacción del RAT continuó encendida llegando a valores de 105ºC con la consecuente alarma en cabina. Esto provocó la vuelta a terminal en su primer taxi hacia la pista.

Como he dicho, la avería la solucionó el TMA abriendo el disyuntor Z-29, que es el que alimenta la calefacción de la RAT. Este disyuntor completa el circuito con un relé, el R2-5 que toma protagonismo en el informe. Dicho relé es el encargado de marcar a los sensores si el avión está en modo “tierra” o modo “aire”. Eso lo hace mediante el amortiguador del tren delantero. Si está oprimido significa que está en tierra, contrariamente, está en el aire.

Relé R2-5. El recuperado del accidente se muestra a la derecha – fuente CIAIAC

Esto cobra importancia siendo una de las causas por la que el sistema TOWS no funcionó, pues este queda apagado en el modo aire. Además en una de las pruebas realizadas al R2-5 recuperado del avión, da un resultado anómalo a una alimentación de 115V. Se calienta más de la cuenta (57ºC respecto a 40ºC en un R2-5 nuevo empleado para la prueba) además de fallar los aislamientos de los contactos. Bien es cierto que el informe indica que aún falta por desmontar y analizar el relé para acabar de dar un veredicto respecto este punto.

Dado el carácter provisional del informe no se vislumbra aún una causa clara, pero la CIAIAC lanza 7 recomendaciones para intentar evitar nuevos episodios.

Todo lo ocurrido tiene un siniestro parecido al accidente ocurrido el 16 de Agosto de 1987 en Detroit dónde murieron también 154 personas. Por aquel entonces se optó porque Mcdonnel Douglas enviara un Télex a todos sus operadores diciendo que se chequease el sistema TOWS antes de cada vuelo. Aquello, apunta CIAIAC, tal vez no fue suficiente, pues es una medida de carácter informativa sujeta a la voluntad de la operadora de la aeronave, que recordemos, es quien confecciona las listas de comprobación y que posteriormente la agencia encargada de la aviación en cada país aprueba o no. En este caso, apunta que las aerolíneas más nuevas, como es el caso de Spanair, es posible que no se llegaran a enterar de la recomendación del fabricante. Así la EASA (Agencia Europea de Seguridad Aérea) ahora obliga en los manuales de las aeronaves de la clase DC9 , MD80, MD90 y B717 ,en las que se encuentra el MD82, a comprobar el sistema TOWS antes de cada vuelo

De esto sale la primera recomendación, la REC 07/09 dice que la FAA debería hacer lo mismo que la EASA y efectuar las pertinentes modificaciones en los manuales de las series DC9, MD80, MD90 y B717

La REC 08/09 recomiendo a la EASA y a la FAA que requieran a Boeing las condiciones de operatividad y fiabilidad del relé R2-5, pues se debería estudiar en que situaciones este puede afectar a un mal funcionamiento del TOWS

La REC 09/09 recomienda a la EASA y a la FAA que se revisen los sistemas TOWS de aquellas aeronaves en la que en su certificación no se exigieran o no se les aplicaran las normas de seguridad operacional que actualmente existen

La REC 10/09 recomienda que tanto EASA y FAA revisen las normas de certificación para evitar que el TOWS no pueda quedar inhabilitado por una pequeña avería y que se proporcione un aviso claro y conciso del fallo del mismo si es el caso.

La REC 11/09 viene a darle más vueltas al sistema TOWS. Recomienda a EASA que en el proceso de certificación se considere el error humano como un factor más para la certificación del TOWS y que se ajusten más a las experiencias operaciones del día a día de las aeronaves.

La REC 12/09 reflexiona sobre la extensión de las listas de chequeo dónde se verifica el TOWS. El punto se encuentra de los últimos de la lista, tanto en la de Spanair como en la recomendada por Boeing. Dice algo bastante cuerdo, pues con listas tan largas es casi imposible poder completarlas sin que nada las interrumpa. Así recomienda a EASA y FAA a celebrar conferencias para mejorar las operaciones del día a día, la formación del personal y entrenamiento de procedimientos y mejora de métodos de trabajo en cabinas de vuelo.

Por último, la REC 13/09 recomienda a la EASA recopilar información sobre el diseño de las listas de comprobación así como la metodología de trabajo en las cabinas de vuelo para tener información sobre el estado del arte de diseño y aplicación de listas de comprobación

Desde luego es un informe que vale la pena leer y del que se aprende mucho sobre cosas que se nos escapa a la mayoría de aerotrastornados.

Lo podéis leer aquí

o bajároslo de la web del CIAIAC

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Recien salido del horno, ya está disponible el informe preliminar del vuelo AF447 entre Rio y París.

El informe viene a ser una crónica de lo que todos más o menos sabemos, y además añade información técnica que hasta ahora yo por lo menos desconocía. Un ejemplo es a lo largo del transcurso del tiempo desde que sale el vuelo hasta que lo pierden, como los ATC van contactandose uno a uno preguntandose si tienen contacto con el AF447. Incluso llegan a pregunta a Shanwick [situado en el atlántico norte] si han tenido contacto del vuelo. Otra cosa que me fascina es como analizan paso por paso cada uno de los mensajes ACARS que se recibieron, el significado, como lo vio el piloto, como afecto eso al avión, …

Como conclusión parcial, llega a decir que según los mensajes que saben que lanzó de advertencia, la velocidad que mostraba a los pilotos no era congruente, y además, eso afecto a otros sitemas que fueron cayendo a continuación.

Hay muchas más cosas, pero concluye con una frase bastante rotunda:

visual examination showed that the airplane was not destroyed in flight ; it appears to have struck the surface of the sea in a straight line with high vertical acceleration.

Básicamente nos dice que el avión no se destruyo en vuelo, pues los restos encontrados en el mar estan trazados por una línia que hace pensar en un impacto a gran velocidad vertcal contra el agua.

Si entendéis inglés o francés, es muy recomendable que os lo leáis, porque a parte del informe del própio accidente, se añade (como es costumbre) información en relación a los sistemas que han estado supuestamente implicados en la tragedia, como es el sistema ACARS, el Pitot, …

Aquí tenéis en versión on-line el pdf. Más abajo los links de descarga.

Lo téneis disponible para descarga en [francés] e [inglés]

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Según informa el diario francés Le Monde, al parecer el pequeño submarino nautilus ha detectado la señal que emiten las cajas negras del vuelo AF447 que volaba de Rio de Janeiro a Paris. Por el momento desconozco si es la FDR o la CVR, pero en todo caso es una buena noticia, pues a partir del 1 de julio ya no podíamos confiar en que volverían a emitir en 37,5KHz. Aún así, la BEA, agencia francesa que se encarga de la investigación, ha dejado claro que no se han detectado las cajas negras, sino que se ha escuchado un leve toc-toc característico de las cajas negras, pero aún es muy pronto para dar por seguro el hallazgo

foto: Marinha do Brasil

El problema viene en la zona dónde se encuentra.que se caracteriza por su dificultad al encontrarse de lleno en lo que se denomina la Dorsal Atlántica, esto es, una cordillera que atraviesa el océano Atlántico de arriba abajo, con unas simas a 4.500 metros y otras crestas a 800. La caja negra, del tamaño de una de zapatos, puede estar sepultada a la mayor profundidad o haber caído algo más cerca de la superficie.

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El ejército francés ya ha confirmado que los restos de queroseno, fuselaje, un salvavidas y un trozo de asiento encontrados a 650km de la isla de Fernando Noronha, son del vuelo 447 de Air France. Una vez confirmado, los barcos  llegarán a la zona muy posiblemente esta misma tarde y podrán empezar a recoger todos los pedazos que encuentren para intentar empezar a reconstruir lo sucedido.

foto: AFP 

Ahora el problema viene para conseguir las cajas negras del avión, que recordemos están preparadas para aguantar 2600kg de presión y pueden aguantar a 6000m de profundidad durante 36h sin dañarse. Si el avión ha impactado “entero” contra el agua, se calcula que las cajas pueden estar aproximadamente a 2000~3000m de profundidad, aunque no es difícil pensar que los trozos del avión pueden estar esparcidos a kilómetros a la redonda, en medio del océano, y con fuertes corrientes.

Hasta que no tengamos las cajas negras será muy arriesgado especular sobre lo ocurrido, aunque estos días ya han aparecido hipótesis várias. Desde un un rayo fulminante hasta un problema con las leyes de airbus.

Desde aquí queremos mandar el pésame a las familias afectadas y que pasen estos malos momentos con la mayor serenidad y celeridad posible.

Bonus: Aquí podéis encontrar un exhaustivo análisis de la meteo reinante en la zona [en inglés]

Bonus2: Leo en aerotranstornados que en la lista de correo de Iberian Spotters les ha llegado tal información como esta:

New information provided by sources within Air France suggests, that
the ACARS messages of system failures started to arrive at 02:10Z
indicating, that the autopilot had disengaged and the fly by wire system
had changed to alternate law. Between 02:11Z and 02:13Z a flurry of
messages regarding ADIRU and ISIS faults arrived, at 02:13Z PRIM 1 and
SEC 1 faults were indicated, at 02:14Z the last message received was an
advisory regarding cabin vertical speed. That sequence of messages could
not be independently verified.’

Traduccion (por aerotranstornados):

Hay nueva informacion por parte de fuentes de Air France que sugieren que los mensajes ACARS sobre fallos en los sistemas comenzaron a llegar a las 02:10Z indicando que el piloto automático habia sido desactivado y que el sistema de fly by wire habia cambiado a ley alternativa. Entre las 02:11Z y 02:13Z llegaron un buen número de mensajes advirtiendo de fallos en los sistemas ADIRU e ISIS. A las 02:13Z se reportaron nuevos fallos en los sistemas PRIM 1 y SEC 1, recibiendose el último mensaje a las 02:14Z advirtiendo sobre la velocidad vertical. La secuencia de los mensajes no ha podido ser verificada independientemente’

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